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Aumento significativo del riesgo de muerte, exigen cambiar los criterios de tratamiento en el diabético tipo II
Nuevamente acudimos a la más importante reunión mundial de la Asociación Americana de Diabetes, ahora en San francisco, California.
En ella actualizamos los conocimientos mediante el producto de las principales investigaciones, sobre la diabetes, los tratamientos más prometedores, sus beneficios reales evaluados a través de seguimiento a largo plazo, así como el uso de nuevas substancias.
Entre las conclusiones mas importantes esta el hecho de que los resultados obtenidos con los fármacos que se emplean desde hace mas de 30 años, no han sido tan benéficos como se esperaba ya que a pesar de ellos las personas siguen muriéndose igual, debido la poca protección sobre todo de tipo cardiovascular.
Ello esta provocando un cambio en los algoritmos o estrategias terapéuticas ya que el diabetico desarrolla ya complicaciones muy severas a los 10 años de tratamiento convencional, ademas de disminuir su calidad de vida. Los fármacos que ahora tenemos disponibles en el mercado, son medicamentos muy potentes que estimulan la producción de insulina como las sulfonilureas pero son benéficos poco tiempo ya que a los 5 años de utilizarlos funcionan mal y los 10 años de utilizarlos dejan de ser benéficos y si se tiene que aumentar mucho su dosis provocan mas daño que la misma diabetes. Otros fármacos como la metformina y las tiazolinedionas, mejoran la accion de la insulina en sus receptores en músculo e hígado, incrementando la quema de grasa y evitando se deposite mas, pero son insuficientes para mejorar el control. Entre los nuevos agentes hipoglucemiantes ahora propuestos, están los inhibidores de la DPP-4 que incrementan o mimetizan las incretinas, tambien tenemos substancias inhibidoras de la transportación de glucosa al interior de las celulas o GLP1 y 2, GIP, suprimen tambien la secreción inapropiada de glucagon, otras mas que inhiben la reabsorción de glucosa por los riñones como las sirtuinas, tambien tenemos activadoras de glucokinasas, tambien moléculas antagonistas de los receptores de glucagon, Todas con posibilidades de ser terapias muy efectivas, a largo plazo que es lo que ahora realmente se busca ya que los hipoglucemiantes que hasta ahora teníamos eran hipoglucemiantes muy potentes, pero en pocos años pierden su efectividad. Anteriormente se ha venido observando que la relación entre la hipoglucemia, e hiperglucemia, o sea la variabilidad de la glucemia en un mismo dia con la morbimortalidad en unidades de cuidados intensivos tanto pacientes adultos como pediátricos, dicha variabilidad es importante para el pronostico.
Algo que genero expectativas y llamo mucho la atención en esta reunión fue la discusión de dos estudios muy importantes sobre este tema, como es el Accord y el Advance, los cuales han venido evaluando los distintos tratamientos que tenemos para la diabetes, sobre todo porque ACCORD fue suspendido bruscamente este año, las conclusiones de los equipos de trabajo de estos dos ensayos destacaron obviamente sus puntos fuertes. Mientras que para los del estudio ACCORD no se justifica una terapia intensiva por el incremento de mortalidad cardiovascular, los autores del ADVANCE solo destacan el 21% en la reducción de complicaciones renales.
El balance y la necesidad de modificar las recomendaciones actuales están bastante claras, ya que reducir mucho la hemoglobina glucosilada (hbA1c), sobre todo con fármacos en Diabetes tipo 2, conlleva ciertos riesgos y finalmente viene a reforzar el hecho de que es mejor prevenir que enfrentar a la diabetes, ademas de que el ejercicio y la dieta son insustituibles, por ningún medicamento por prometedor que se vea. Un análisis del estudio Accord se publico en la edición digital del New England Journal of Medicine evaluado el papel del control intensivo de la glucosa en sangre sobre las complicaciones cardiovasculares, observándose 50 muertes por millar por año, eso hizo que se suspendiera bruscamente. Los datos de ambos ensayos proporcionan resultados diferentes.
Las patologías cardiovasculares en pacientes con diabetes han sido ampliamente relacionadas con el grado de hiperglucemia, sin embargo ahora estos estudios cuestionan si impacta más en la mortalidad la hipoglucemia que la hiperglucemia. Ahora nos cuestionamos, ¿La consecución de niveles cercanos a los normales de hemoglobina glicosilada menores a 6%, reduce la tasa de episodios cardiovasculares? Ambos estudios tienen en común su excelente diseño, y entre los dos aportan datos de más de 20.000 pacientes. Ambos evaluaron una estrategia intensiva de control de la glucosa en sangre, más que un régimen terapéutico específico, para lograr niveles de glucemia por debajo de los actualmente recomendados.
En el estudio Advance (australiano), el control intensivo de los niveles de glucosa logró una reducción relativa del 10 por ciento de resultados combinados de eventos micro vasculares y macro vasculares, sobre todo como consecuencia de la reducción relativa de la neuropatía de un 21 por ciento, este asignó 11.140 pacientes con Diabetes 2 a someterse a un control de glucosa estándar o a un control intensivo, definido como el los fármacos necesarios para lograr valores de hbA1c del 6.5% o inferiores. La variable del resultado final primario se compuso de fallecimientos por causas macrovasculares, infarto de miocardio y agravamiento de eventos microvasculares o aparición de nefropatía o retinopatía, evaluando ambos de forma conjunta y por separado.
Tras cinco años de seguimiento, el nivel de hbA1c fue inferior en el grupo de control intensivo 6.5 % en comparación con el grupo de control estándar 7.3 %. En el estudio Advance sometido a un control intensivo se redujo la incidencia de episodios macro y microvasculares combinados y lo mismo sucedió en los episodios microvasculares mayores. El tipo de control al que se sometió a los pacientes no influyó en los eventos macrovasculares, en el fallecimiento por causas cardiovasculares o en los fallecimientos por cualquier otra causa. Mientras que en estudio Accord (norteamericano) concluye que, en comparación con el uso de terapia estándar, la utilización de terapia intensiva para lograr niveles normales de hemoglobina glicosilada durante 3.5 años aumenta la mortalidad y no reduce significativamente los episodios cardiovasculares mayores. Estos hallazgos identifican un posible daño antes no reconocido de la reducción intensiva de la glucosa en pacientes de alto riesgo con diabetes tipo 2.
En dicho estudio, 10.251 pacientes con una edad media de 62 años y con una mediana de 8.1%, en el nivel de hbA1c fueron asignados a recibir terapia intensiva para reducir el nivel de hbA1c por debajo del 6.0%, o una terapia estándar, para mantenerlo entre el 7.0 y el 7.9%. El hallazgo de aumento en la mortalidad en el grupo que recibía la terapia intensiva condujo a una suspensión brusca tras un periodo de de tres años y medio.
Implicaciones y reflexiones. Conseguir niveles de hbA1c por debajo del estándar aceptado en pacientes con diabetes tipo 2 de alto riesgo no tiene efectos beneficiosos sobre las patologías cardiovasculares. Las recomendaciones actuales sugieren la adopción de objetivos individualizados, destacando que el control intensivo de la glucosa está indicado en pacientes con hipoglucemias graves o frecuentes, sin abandonar lo que todos deben de cuidar que es la alimentación y el ejercicio diario.
El hallazgo del ensayo Accord es que el control de la glucosa cercano a los niveles normales mediante el uso de diferentes fármacos, se asocie con un aumento significativo del riesgo de muerte por cualquier causa y de muerte por causa cardiovascular, precisamente los desenlaces que el ensayo pretendía prevenir. El objetivo más apropiado es que la HbA1c siga siendo del 7% y que, cuando el objetivo esté por debajo de esta cifra, será a criterio de los médicos valorar el beneficio extra de la reducción de los eventos microvasculares con el aumento de las tasas de episodios macrovasculares adversos. Ademas que se debe de insistir aun más en el ejercicio diario.
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