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COMPLICACIONES FATALES DE LA HIPOGLUCEMIA EN EL DIABETICO

Limitando al medico a esquemas estrictos de control e implicando que el seguimiento del diabético es un verdadero arte de ciencia y experiencia para combinar diversas estrategias terapéuticas en beneficio para sus pacientes; que disminuyan del riesgo de muerte súbita.

El seguimiento de un diabético debe de ser muy estrecho dado que tanto la híper glucemia (Glucosa elevada), como la Hipo glucemia (Glucosa baja); en el corto o largo plazo; conllevan daños irreversibles, inclusive en algunos casos mortales.

La hipoglucemia grave es más común de lo que creemos; aunque la mayoría de los episodios graves se resuelve sin lesiones evidentes o aparentemente permanentes, hay infartos coronarios que coinciden con la hipoglucemia.

Tanto el ADVANCE, como ACCORD; dos de los estudios multicentricos más importantes de seguimiento a largo plazo para evaluar el impacto real de los tratamientos sobre la mortalidad en el diabético; la hipoglucemia grave estuvo claramente asociada con un riesgo mayor de eventos macrovasculares, microvasculares y muerte por diversas causas. Incluyendo cáncer, afecciones a los sistemas respiratorio, digestivo y piel.

Los posibles mecanismos por los cuales la hipoglucemia puede causar daños o llevar a la muerte incluyen: activación simpática suprarrenal, repolarización cardiaca anormal; por consumo excesivo de potasio, magnesio y calcio, aumento de la trombogénesis, inflamación, vasoconstricción y falla autonomica. Estudios en Voluntarios sanos, a los que se les provoco hipoglucemia dan lugar a alteraciones graves de la función autonómica cardiaca, sobre todo el día posterior a cada episodio; no está claro cuantos días persisten estos efectos, sin embargo el dia siguiente de la hipoglucemia es el de mayor riesgo; dado que se asocia con un aumento de la mortalidad sobre todo en personas de riesgo cardiovascular elevado, como son los diabéticos, hipo tiroideos e hiper tiroideos cursan con hipoglucemia frecuentemente. Es posible que recaídas sintomáticas o sintomáticas de hipoglucemia, después del primer evento grave; contribuyan al aumento del riesgo de muerte; es por ello muy importante un seguimiento de su estabilidad metabólica; mas que medicarlos cardiologicamente. Pacientes que repiten con mayor frecuencia episodios de hipoglucemia tienen disminuida su percepción o solo manifiestan incomodidad, parestesias musculares o dolor de cabeza. Además de su poca capacidad para mantener la homeostasis ante cambios bruscos de temperatura como frió o calor extremo.

Es por ello que es importante medir su estrés y la función autonómica para evaluar el grado de riesgo en cada paciente ya que la presencia de afecciones coexistentes aumenta la vulnerabilidad de un paciente a hipoglucemia y un desenlace fatal y para ello ya se cuentan con sofwares que correlacionan todos estos factores y miden el riesgo a través de impedancias electrofisiológicas. La asociación observada entre hipoglucemia grave y daño microvascular puede ser más fácil de explicar por la presencia de factores de riesgo comunes a ambos, (edad y mayor duración de la diabetes) que por un efecto particular de la hipoglucemia en la aparición de nefropatía o retinopatía. Por otra parte, cuanto más corto es el intervalo entre un episodio de hipoglucemia grave reconocida y la muerte entre uno de estos episodios y un evento macrovascular sugiere que los pacientes con hipoglucemia grave que mueren están más complicados en el momento de su episodio hipoglucemico; lo cual los hace mas vulnerables debido a la escasa capacidad para estabilizarse metabólicoamente del estrés enzimático o oxidativo, vascular, simpático o parasimpático. Afortunadamente contamos ya con sistemas capaces de medir estos tipos de estrés y correlacionar estos datos con el riesgo global de un problema grave o fatal; de cada paciente en particular.

En diabéticos tipo 1 con más de 5 años de evolución, el incremento de glucagón en respuesta a la hipoglucemia esta dañado. Esto pareciera obedecer a un defecto de señalización asociado al déficit endógeno de Insulina (disminución de la Insulina intracelular Beta). En el tipo II La hiperinsulinemia farmacológica, exógena o endógena (por secretagogos) cancelan la supresión autonómica que fisiológicamente tiene la célula beta del páncreas para dejar de producir insulina ante una bajada grave de la glucosa. Además, la falta de respuesta del glucagón anula el aumento contrarregulador de la glucógeno lisis y gluconeogénesis hepática. Por todo ello se esta dando mucha importancia a los Múltiples impactos cardíacos mortales de la hipoglucemia.

La Hipoglucemia Severa asociada al tratamiento con sulfonilureas puede ser fatal hasta en el 10% de los casos y requiere internamientos prolongados

En diabéticos descompensados, bajar la glucosa rápidamente o en menos de una hora a menos de 100mg; Puede originar, aún dentro del rango de normalidad, dolor anginoso, aumento del trabajo cardíaco y del consumo de oxígeno este estrés provoca incremento en la liberación de catecolaminas con igual tasa de incidencia y características que para una hipoglucemia; pueda explicar muerte súbita o sin causa aparente. Toda hipoglucemia en pacientes con diabetes produce aumento relativo o absoluto de Insulina y/o de fallas en la autonomía o contra regulación o pérdida del equilibrio de los sistemas simpático y parasimpático o respuesta al estrés.

La hipoglucemia se hace mas grave cuando esta asociada a falla autonómica o trastorno funcional y no estructural, no necesariamente tiene que estar asociado a neuropatía autonómica, aunque su presencia la empeora. Ello se ha relacionado con arritmias, bradicardia sinusal, arritmia ventricular extrasistólica y trastornos en la repolarización ventricular. Además, la hipoglucemia esta fuertemente asociada a liberación masiva de catecolaminas, que condiciona prolongación del intervalo QT; alteración que se asocia con "muerte súbita" o síndrome de "muerte en la cama". En los cuales se han confirmado determinaciones de glucosa en sangre menores a <50 mg dl.

Las Hipoglucemias nocturnas, representan la mitad de los episodios de hipoglucemias severas y esto es particularmente peligrosas ya que los síntomas de alarma están además de los mecanismos anteriores; embotados o ausentes durante el sueño; es por ello la importancia del automonitoreo.

El riesgo de hipoglucemias severas es mayor en niños y adolescentes que en adultos con una prevalencia superior a 86 episodios por 100 pacientes/año

En niños son más profundos y prolongados explicando hasta el 4% de muertes. En adultos las muertes relacionadas con la hipoglucemia son mucho mayores; es por ello que los tratamientos y la evaluación de complicaciones debe de ser personalizada y exige al medico tratante de su seguimiento cotidiano una gran responsabilidad sopesando el estado real del paciente diabetico y requiere de toda su capacidad científica y experiencia ante el elevado riesgo potencial de una complicación prematura fatal.

DR. ROBERTO HOLGUIN ALMADA ENDOCRINOLOGIA Y NUTRICION

DIRECTOR MEDICO DE LA CASA DEL DIABETICO

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